Online formular za podnošenje prigovora

Poštovani,

Vi ste

Ime i prezime (obavezno)

JMBG (obavezno)

Adresa - ulica i broj (obavezno)

Poštanski broj i grad (obavezno)

Telefon (obavezno)

E-mail (obavezno)

Broj polise

Broj štete (ukoliko se prigovor odnosi na rešenje štete)

Razlozi i opis prigovora (obavezno)

Dokazi - prilozi kojim se potkrepljuju navodi iz prigovora (obavezno)

Fajlovi dokaza (maksimalna veličina svih priloga je 10MB)

Ime i prezime zakonskog zastupnika

Broj i datum priloženog punomoćja

Saglasnost

Potvrđujem da sam upoznat/a sa Politikom privatnosti i Korišćenjem WEB stranice u skladu sa kojima se vrši prikupljanje i obrada ličnih podataka.

Da li ste saglasni da se odgovor na prigovor pošalje putem mejla koji ste naveli? (obavezno)

Verifikacija